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索引號111423LL00100/2019-00127
發文字號興政發〔2019〕8號 發文時間2019-05-08
發文機關 主題詞
標題興縣人民政府關于印發興縣建檔立卡貧困人口住院報銷“六道防線”保障實施方案的通知
主題分類 發布日期2019-05-08

興縣人民政府關于印發興縣建檔立卡貧困人口住院報銷“六道防線”保障實施方案的通知

 時間:2017-08-20       大    中    小     

縣人民政府

關于印發興縣建檔立卡貧困人口住院報銷

“六道防線”保障實施方案的通知

 

(鎮)人民政府,縣直各有關單位:

現將《興縣建檔立卡貧困人口住院報銷“六道防線”保障實施方案》印發給你們,請認真貫徹落實。

 

 

                  興縣人民政府

                    2019年4月13日

 

 

興縣建檔立卡貧困人口住院報銷

“六道防線”保障實施方案

 

為全面貫徹落實中央、省、市健康扶貧工作部署,切實解決農村家庭因病致貧、因病返貧問題,助力我縣穩定脫貧,根據縣政府《關于印發興縣農村建檔立卡貧困人口醫療保障幫扶方案的通知》(興政發〔2017〕44號)和《興縣健康扶貧專項資金管理辦法(試行)》(興政發〔2018〕19號)文件精神,特制定本方案。

一、保障目標

通過基本醫療保險、大病保險、“136”兜底、補充醫療保險、醫療救助和財政兜底“六道防線”保障,使建檔立卡貧困人口省內住院費用實際報銷比例不低于90%。

二、保障對象

保障對象為全縣農村建檔立卡貧困人口(含已脫貧但在脫貧攻堅期間仍享受扶貧政策的建檔立卡貧困人口)。

三、保障內容

(一)基本醫保(目錄內)防線。按照統一城鄉居民基本醫保待遇支付標準執行:

醫療機構

三類收費標準(二級乙等及以下)

 

如:鄉鎮衛生院

二類收費標準

(三級乙等及二級甲等)

一類收費標準(三級甲等)

縣級

 

如:興縣人民醫院等

省、市級

 

 

如:呂梁市人民醫院等

省、市級

 

如:山西省人民醫院等

省外

如:北京協和醫院等

起付線

100元

400元

500元

1000元

1500元

支付比例

85%

75%

70%

60%

55%

計算方法:

    住院總費用=目錄內費用(符合醫保規定費用)+目錄外費用;

基本醫保報銷=(目錄內費用—起付線)×支付比例。

(二)大病保險(目錄內)防線。大病保險起付線5000元(非貧困人口10000元),報銷比例80%。

計算方法:

大病保險報銷=(目錄內費用—基本醫保報銷—起付線5000元)×80%。

(三)“136”兜底(目錄內)防線。基本醫保和大病保險報銷后,個人目錄內自付實行“136”控費機制,即縣內醫院住院目錄內自付費用個人年度負擔總額不超過1000元,市級住院不超過3000元,省級住院不超過6000元,超過部分由醫保基金兜底報銷。

計算方法:

“136”兜底報銷=目錄內費用—基本醫保報銷—大病保險報銷—目錄內控制線(縣級1000元、市級3000元、省級6000元)。

(四)補充醫保(目錄外)防線。醫保目錄外控制比例內的費用,補充醫療保險報銷85%,個人自付15%。醫保目錄外費用占住院總費用的比例:縣域內醫療機構不超過15%,市級醫療機構不超過20%,省級醫療機構不超過30%。超過控制比例的費用由醫療機構承擔。

計算方法:

補充保險報銷=目錄外控制比例內的費用×85%。

(五)醫療救助防線。貧困人口醫療費用在基本醫保、大病保險、“136”兜底報銷后的目錄內自付費用按80%(縣外70%)給予救助。

計算方法:

醫療救助=(目錄內費用—基本醫保報銷—大病保險報銷—“136”兜底報銷)×80%(縣外為70%)。

(六)財政兜底保障防線。通過以上五道防線,對貧困人口醫療總費用實際報銷比例不達90%的,由縣財政兜底保障到90%。

計算方法:

財政兜底=個人單次住院總費用×90%—基本醫保報銷—大病保險報銷—“136”兜底報銷—補充醫保報銷—醫療救助—醫院超目錄外金額。

四、保障辦法

(一)保障對象因病在省內定點醫療機構發生的住院費用,先經城鄉居民基本醫療保險、大病醫療保險、“136”兜底、補充醫療保險和醫療救助后,實際報銷比例不達90%的,由縣健康扶貧資金實行兜底結算,使其住院總費用實際報銷比例達到90%。

(二)在縣內醫療保險定點醫院住院的,只需提供患者本人有效身份證件和社保卡進行身份核驗,免交住院押金。出院時通過醫院“一站式”服務窗口直接結算,患者只需繳納個人實際自付費用。

(三)在縣外省內醫保定點醫院住院的,入院后先在醫保中心登記備案(來人、來電均可),出院后醫院直接報銷。實際報銷比例未達到90%者,帶發票、出院證、診斷證明和身份證(戶口簿)、社保卡到縣政務大廳醫保中心“一站式”服務窗口辦理醫療救助和財政兜底。
    (四)因各種原因未能在醫院直接報銷者,出院后帶發票、出院證、診斷證明、匯總清單、病歷和身份證(戶口簿)、社保卡到縣政務大廳醫保中心“一站式”服務窗口一次性辦理各種報銷。

(五)省外住院、意外傷害、分娩定補、急診急救以及在非定點醫療機構產生的費用不享受此政策。

五、保障要求

(一)加強組織領導。縣政府已把健康扶貧工作納入全縣經濟和社會發展目標及長遠規劃。縣財政、醫保、民政、衛健、扶貧等部門務必把健康扶貧工作列入重要議事日程,主要領導親自抓,確保每一個環節工作都得到有效落實。
  (二) 深入宣傳引導。充分利用廣播、電視、互聯網等媒體,以及信息宣傳欄、宣傳冊、明白卡等群眾喜聞樂見的途徑和形式,使健康扶貧政策家喻戶曉、人人皆知。
    (三)規范診療行為。協議醫療機構要嚴把住院指征,嚴格實行分級診療制度,引導患者首選在縣域內醫療機構就診。做到合理檢查、合理治療、合理用藥,優先選擇基本醫保目錄內的安全有效、經濟適宜的藥品、耗材和診療技術。

(四)平衡就醫報銷。將非貧困人口縣域內住院報銷比例提高5%,使鄉鎮醫院住院報銷比例達到90%,縣級醫院住院報銷比例達到80%,所增加資金由縣健康扶貧資金負擔。

(五)強化監督檢查。醫保等部門要加大監管力度, 嚴厲打擊欺詐騙保等各類違法違規行為。紀委監委及相關委辦局、審計等部門要不定期組織人員對健康扶貧資金的籌集、管理、使用情況進行監督審查,嚴格查處各類違規違紀行為。

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